Part I

1. お名前をご確認ください。
2. 国籍をご記入ください。
3. ご自宅のご住所をご記入ください。
4. 郵便物送付先： ご自宅と異なる場合のみご記入ください。 米国非居住者の方が米国内の住所を使う場合、必要となる書類がありますので、必ずお問い合わせください。
5. 米国のソーシャルセキュリティー番号、及び納税者番号をお持ちの場合はご記入ください。
6. 外国の納税者番号をお持ちの場合はご記入ください。
7. 当行にお持ちの口座番号をすべてご記入ください。
8. 生年月日を月-日-西暦の順でご記入ください。

Part II

9. 米国との租税条約における恩恵を受ける場合に該当します。日本にお住まいの場合、点線部にJapanとお書きください。
10. 利息収入や配当収入の場合、通常該当いたしません。

Part III

• Sign Here：用紙に書かれた内容が、事実と相違なく、すべて記入されていることを証明するために、ご署名をお書きください。口座のサインカードに書かれたご署名と同じようにお書きください。
• Date：ご署名なされた日付を月-日-西暦の順にお書きください。
• Print name of signer：お名前をローマ字でご記入ください。
• Capacity in which acting：ご署名人が、1．のご本人の場合は不要です。